Γενικά στοιχεία
Όνομα Κατασκηνωτή (Απαραίτητο)
Επώνυμο Κατασκηνωτή (Απαραίτητο)
Ημ. Γέννησης (Απαραίτητο) Ημέρα / Μήνας / Έτος / /
Όνομα πατρός (Απαραίτητο)
Όνομα μητρός (Απαραίτητο)
Ασφαλιστικά στοιχεία
Κατηγορία Εγγραφής (Απαραίτητο) ---Πρόγραμμα ΟΑΕΔΑσφαλιστικά ΤαμείαΙδιώτες
Επιλογή κατασκηνωτικών ημερών (Απαραίτητο) ---15ήμερο7ήμερο
Πόλη αναχώρησης κατασκηνωτή: ---ΆγνωστηΕθύνη γονέαΑλεξανδρούποληΔιδυμότειχοΔράμαΘεσσαλονίκηΚαβάλαΚεραμωτήΚομοτηνήΞάνθηΟρεστιάδαΣουφλίΦέρεςΧρυσούποληΩραιόκαστρο
Πόλη επιστροφής κατασκηνωτή: ---ΆγνωστηΕθύνη γονέαΑλεξανδρούποληΔιδυμότειχοΔράμαΘεσσαλονίκηΚαβάλαΚεραμωτήΚομοτηνήΞάνθηΟρεστιάδαΣουφλίΦέρεςΧρυσούποληΩραιόκαστρο
Η κατασκήνωσή μας συνεργάζεται με ασφαλιστικά ταμεία και φορείς, δίνοντας τη δυνατότητα στον ενδιαφερόμενο να καλύψει το σύνολο ή μέρος του ποσού συμμετοχής. Για περισσότερες πληροφορίες παρακαλούμε επισκεφθείτε τον τομέα Ασφαλιστικά Ταμεία της ιστοσελίδας μας.
Ταμείο Ασφάλισης (Απαραίτητο)
---ΠΑΜΘΔΕΗΔικαστικοί επιμελητέςΕΛΛΠΕ (Ελληνικά Πετρέλαια)ΕΛΤΑΕΤΑΠ – ΜΜΕΙΚΑ (όχι ασφαλισμένοι)ΟΤΕΟΣΕΟΑΣΘΟΑΕΔΟίκος ΝαύτουΤαχ. ΤαμιευτήριοΤΕΒΕ (όχι ασφαλισμένοι)ΤραπεζώνΔΟΕΟΛΜΕΥπΑΑΤΤΕΑ - ΕΑΠΑΕΛΑΕ_ΟΠΕΚΑ (ΠΡΩΗΝ ΟΓΑ)ΕΔΟΕΑΠ (Δημοσιογράφοι)ΤΑΑΠΤΓΑΕ/ΤΥΤ (Υπάλληλοι τραπεζών)ΤΑΝΠΥ (Ναυτικοί πράκτορες και υπάλληλοι)ΤΑΞΥ (Ξενοδοχοϋπάλληλοι)ΤΑΠΕΜ (Εργατοϋπάλληλοι μετάλλου)ΤΑΣ (Συμβολαιογράφοι)ΤΣΑΥ (Γιατροί & φαρμακοποιοί)ΤΣΜΕΔΕ (Μηχανικοί & εργολήπτες)ΤΥΔΚΥ (Υπάλληλοι Δήμων και κοινοτήτων)ΤΕΒΕ (Ασφαλισμένοι)ΤΥΔΘ (Τομέας Υγείας Δικηγόρων Θεσσαλονίκης)ΓΕΣ
Επιλογή κατασκηνωτικών ημερών (Απαραίτητο) ---15ήμερο22ήμερο (μόνο για Υπαλλήλους ΟΑΕΔ)
1o 15ήμερο (20 Ιουνίου - 4 Ιουλίου)2o 15ήμερο (4 Ιουλίου - 18 Ιουλίου)3o 15ήμερο (18 Ιουλίου - 1 Αυγούστου)4o 15ήμερο (1 Αυγούστου - 15 Αυγούστου)
A' περίοδος 22 ημερών (20 Ιουνίου - 11 Ιουλίου)Β' περίοδος 22 ημερών (18 Ιουλίου - 9 Αυγούστου)
Ονοματεπώνυμο ασφαλιζόμενου (Απαραίτητο)
Επάγγελμα (Απαραίτητο)
Αρ. Μητρώου
Αρ. Ταυτότητας (Απαραίτητο)
---ΆγνωστηΕθύνη γονέαΑλεξανδρούποληΔιδυμότειχοΔράμαΘεσσαλονίκηΚαβάλαΚεραμωτήΚομοτηνήΞάνθηΟρεστιάδαΣουφλίΦέρεςΧρυσούποληΩραιόκαστρο
Κατασκηνωτική περίοδος (Απαραίτητο) 1o 15ήμερο (20 Ιουνίου - 4 Ιουλίου)2o 15ήμερο (4 Ιουλίου - 18 Ιουλίου)3o 15ήμερο (18 Ιουλίου - 1 Αυγούστου)4o 15ήμερο (1 Αυγούστου - 15 Αυγούστου)
Στοιχεία Δικαιούχου Γονέα
Ονοματεπώνυμο Δικαιούχου Γονέα
ΑΦΜ Δικαιούχου Γονέα
ΑΜΚΑ Δικαιούχου Γονέα
Σημείωση
Στοιχεία Επικοινωνίας
Οδός (Απαραίτητο)
Αριθμός
Πόλη (Απαραίτητο)
T.K. (Απαραίτητο)
Χώρα (Απαραίτητο)
Τηλ. οικίας (Απαραίτητο)
Τηλ. εργασίας
Κινητό τηλ. πατέρα (Απαραίτητο)
Κινητό τηλ. μητέρας (Απαραίτητο)
Άλλο τηλ.
Email (Απαραίτητο)
Έχετε έρθει ξανά στη Pitsas Camp; (Απαραίτητο) ΝαιΌχι
Από που ακούσατε για την κατασκήνωσή μας; (Απαραίτητο) ---Ενημερωτικά φυλλάδιαΔιαφήμιση στο FacebookΔιαφήμιση στο GoogleΑπό κάποιον φίλο / φίληΑπό αλλού
Από που αλλού; (Απαραίτητο)
Αναφέρετε όποια επιπλέον πληροφορία θεωρείτε χρήσιμη:
Ιατρικό Δελτίο
ΑΜΚΑ παιδιού: (Απαραίτητο)
Σωματικό βάρος: (Απαραίτητο)
Παιδικές αρρώστιες που έχει περάσει ο κατασκηνωτής: ΙλαράΕρυθράΟστρακιάΠαρωτίτιδαΑνεμοβλογιάΚοκίτης
Έχει κάνει πρόσφατα αντιτετανικό εμβόλιο;(Απαραίτητο) ΝαιΌχι
Υπάρχουν προβλήματα Αλλεργίας; (Απαραίτητο) ΝαιΌχι
Υπάρχουν προβλήματα αλλεργίας σε κάποιο φάρμακο;(Απαραίτητο) ΝαιΌχι
Υπάρχει πρόβλημα αναπνευστικό;(Απαραίτητο) ΝαιΌχι
Αντιμετωπίζει ιδιαίτερα προβλήματα; (π.χ. Νυχτερινή ενούρηση, Υπνοβασία, Φοβίες);(Απαραίτητο) ΝαιΌχι
Κάνει γυμναστική στο σχολείο ή είναι απαλλαγμένο;(Απαραίτητο) Ναι, κάνειΌχι, είναι απαλλαγμένο
Αναφέρετε όποια επιπλέον πληροφορία θεωρείτε χρήσιμη να γνωρίζει ο ιατρός μας:
Κανονισμός κατασκήνωσης
Δήλωση Γονέα/Κηδεμόνα προς την Γ. ΠΙΤΣΑΣ ΚΑΜΠ Ε.Π.Ε (Απαραίτητο)
(Απαραίτητο) Δηλώνω υποβάλλοντας ηλεκτρονικά την παρούσα δήλωση ότι ασκώ νόμιμα την γονική μέριμνα του ως άνω ανηλίκου. Επιβεβαιώνω την ακρίβεια των παραπάνω στοιχείων και επιβεβαιώνω πως γνωστοποίησα όλα τα στοιχεία που αφορούν την υγεία του τέκνου μου και συναινώ με τους όρους διαχείρισης και λειτουργίας της κατασκήνωσης. Για όσα δεν μου ζητήθηκαν ρητά από τα παραπάνω αναλαμβάνω την υποχρέωση να τα γνωστοποιήσω προς την Γ. ΠΙΤΣΑΣ ΚΑΜΠ Ε.Π.Ε με κάθε πρόσφορο μέσο.
(Απαραίτητο) Δηλώνω υπεύθυνα πως δεσμεύομαι για την παραμονή του παιδιού μου σε ολόκληρη την περίοδο που συμφωνήθηκε. Σε περίπτωση αλλαγής, παρακαλούμε επικοινωνήστε με την κατασκήνωση το συντομότερο.
Ο δηλών / Η δηλούσα (Απαραίτητο):
ΟΝΟΜΑ*
ΕΠΙΘΕΤΟ*
ΑΦΜ*
ΙΔΙΟΤΗΤΑ* ΠΑΤΕΡΑΣΜΗΤΕΡΑΟ/Η ΑΣΚΩΝ/ΑΣΚΟΥΣΑ ΤΗ ΓΟΝΙΚΗ ΜΕΡΙΜΝΑ
Κάντε την πράξη: 3 + 4
Δ